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医保范围以外用药、用材的费用如何承担

2014年11月10日  浏览254次

医保范围以外用药、用材的费用如何承担

李箐友律师     13636418136

李女士的儿子上学路上出了交通事故,让出租车给碰伤了右手,造成右手尺骨鹰嘴骨骨折伴移位,此时距离他高考只有两个月时间了。一家人都万分着急,担心受伤影响他的学习。医院大夫在征求李女士的意见后,决定用进口钢材做内固定手术,手材费21000元,价格是国产材料的近3倍。

伤愈出院后,为获得赔偿,李女士委托了律师经过系列程序起诉到了法院,庭审中保险公司提出看法:手术选用价格便宜很多的国产手材,完全能够符合医疗需要,进口手材费超出国产手材的费用,保险公司不予理赔。

代理人认为:法律对非医保范围的用药用材费用如何承担,并没有作出明确确定。一般情况下,没有超出交通事故第三方责任强制保险的范围,即10000元医药费的范畴内,不分是否是医保范围内的用药用材,保险公司都应该承担;医药费用总额超出10000元的部分,应按责任比例由肇事方承担后再向第三者商业保险的保险公司去理赔。很多情况下,用什么样的药、材,是由治疗的大夫决定的,而且,选择更有利于治疗的药、材是受害人的正常心理,毕竟,交通事故也是侵权的一种,为消除或减缓受害人身体受到的伤害这种利益,应高于保险公司财产损失的利益。

法院最终判决,按受害人的实际支出30000元来确定医药费的数额,不认可社保报销部分为受害人的损失;交强险之内由保险公司承担,超出部分按肇事方全部责任的比例,由肇事方全额承担25000元。

肇事方就此25000元去第三者责任商业保险公司去理赔,保险公司不认可进口手材的费用,只同意按国产手材价格来支付。双方诉至法院,法院最终判决商业保险公司支付进口手材60%的费用。

律师提示:

1、交通事故当事人医疗费用的损害赔偿标准,按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必需的费用计算,凭证支付。结案后确需继续治疗的,按照治疗“必须”的费用给付。  

2、在交通事故处理过程中,往往会出现伤、残者在结案后仍需继续治疗的现象。例如:肢干骨严重骨折,经过固定复位手术后,还需要进行第二次手术摘取固定钢板。在这种情况下,为了既不影响当事人的治疗又能尽快结案,可以在结案时,把结案后继续治疗所必须的费用提前给付当事人。

3、在实践中,保险公司往往以医保范围外用药为借口部分医疗费用不予赔偿,因此,对于医保范围外费用较高的案件,建议通过诉讼途径确定费用金额。如保险公司拒绝赔偿的,最后可通过诉讼解决,一般对医保范围外的部分,可理赔60%左右。调解的案件,医保范围外的理赔很少得到支持。

4、部分交通事故受伤者在事故未解决前,通过社保支付医疗费用,因该费用已由社保费用处理,在交通事故中就很难再得到赔偿。